Studio Radiologico Pandolfo S.r.l.
Via Ghibellina, n.46 – 98168 Messina
Tel. 090\771148  Fax 090\671856
www.pandolforadiologia.it
info@pandolforadiologia.it

CONSENSO INFORMATO GRAVIDANZA

La sottoscritta #NOME# #COGNOME# nata il #DATANASCITA# Codice Fiscale #CODIFCEFISCALE#

DICHIARA

di essere stata informata in modo chiaro dal personale medico sugli eventuali rischi, in caso di accertata o presunta gravidanza, correlati all’esecuzione dell’esame radiologico.

Ciò premesso:

ACCONSENTO all’esecuzione dell’esame proposto DICHIARANDO di escludere, al momento, una possibile gravidanza.

Messina li #DATAODI#           Consenso Informato Gravidanza _____________________________________________
                                                                                                                           (Firma leggibile)